Archives des Non classé - Cabinet dentaire Lille Marais

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QUESTIONNAIRE MEDICAL enfant

Nom et prénom de l’enfant

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Téléphone

E-mail

Date de naissance

Âge

Date du dernier examen dentaire

Nom du médecin traitant

Motif de consultation

ANAMNÈSE

Votre enfant a-t-il ou a-t-il eu des problèmes de santé, un handicap, un trouble ?
Oui non

Si oui, merci de préciser

Votre enfant prend-t-il des médicaments ?
Oui Non

Si oui, lesquels ?

Votre enfant fait il des hémorragies répétées (nez ou autre) ?

A-t-il déjà ou va-t-il se faire opérer ?
Oui Non

Si oui, pour quel motif ?

Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux ?
Oui Non

Si oui, merci de préciser

Est-ce la première visite de votre enfant chez le dentiste ?
Oui Non

Si non, à quand remonte la dernière visite ?

HABITUDES DE VIE

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Oui Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Quoi ?

Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons ?
Oui Non

Si oui

Que boit votre enfant pendant les repas et entre les repas ?
eau sodas sirop à l’eau lait jus de fruits

Quel dentifrice utilise t-il (marque, âge etc) ?

Quand votre enfant se lave t-il les dents ?

Supervisez-vous le brossage de votre enfant ?
Oui Non

Je le laisse faire seul Je le laisse commencer et je termine Je le laisse faire et je vérifie

Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Oui Non

Si oui, comment ?

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours pour habitudes de :
Succion du pouce Prendre la tétine Se ronger les ongles

ÉTAT BUCCO-DENTAIRE

Est-ce que des caries ont été remarquées dans le passé ?

Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?

A-t-il déjà eu un appareil ?

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
Oui Non

Si oui, comment ?

A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire ?
Oui Non

Si oui, le ou lesquels ?

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?

Votre enfant a-t-il déjà eu une anesthésie locale ?

A-t-il déjà bénéficié de MEOPA (Sédation avec masque) ?
Oui Non

Si oui, la sédation a-t-elle été efficace ?

Si un recours à la sédation par inhalation de MEOPA s’avérait nécessaire, votre enfant a-t-il eu des affections de la liste suivante ?
Traumatisme crânien < 6mois Embolie pulmonaire Tuberculose Hypertension intracrânienne Occlusion intestinale Anémie Pneumothorax Bronchite chronique Déficit en vitamine B12 Emphysème Insuffisance respiratoire Otite Recours au gaz ophtalmique Sinusite AVC < 6 mois

A-t-il ou a eu des allergies ?
Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Est-ce qu’il pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Afin d’optimiser la prise en charge, pouvez vous les centres d’intérêt de votre enfant (loisirs pratiqués, héros préférés etc…) ?

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai immédiatement, toutes modifications concernant l’état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.

J’autorise le praticien à réaliser les soins sur l’enfant dont je suis le responsable légal.

Merci de votre collaboration.

Signature (Nom et Prénom).

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Renseignements administratifs

Civilité
Madame Monsieur Autre/Neutre

Nom et Prénom(s)

Téléphone

E-mail

Né(e) le

Âge

Médecin traitant (nom / ville)

Adressé(e) / Recommandé(e) par

Motif de consultation

ANAMNÈSE (antécédents médicaux et chirurgicaux)

Étes-vous enceinte ?
Oui Non

Si oui, depuis combien de mois ?

Allaitez-vous ?
Oui Non

Maladies actuelles et/ou passées

Diabète

Est-il stable ?

Dernier taux HBA1C

Épilepsie

Année de la dernière crise

Hypertension / Troubles cardiaques

Précisez

Autres (citez-les)

Interventions chirurgicales (citez-les)

Allergies alimentaires, médicamenteuses ou autres (citez-les)

Traitements actuels ou passés

Anticoagulants

Précisez le médicament

Biphosphonates

Précisez le médicament

Radiothérapie

Précisez la zone concernée

Chimiothérapie

Précisez la zone concernée

Valve cardiaque

Précisez

Prothèse articulaire

Précisez

Autres (citez-les)

Fournir les ordonnances

HABITUDES DE VIE

Tabac

Nombre de cigarettes / jour

Vapotage

Nombre de vapotages / jour

Alcool

Évaluez votre niveau de stress quotidien (0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Profession/Statut (Que faites-vous dans la vie?)

Hygiène

Combien de brossages de dents par jour ?

Brossez-vous la langue ?

Utilisez-vous des brossettes ?

Utilisez-vous du fil dentaire ?

Parodontologie & Implantologie

Vos gencives saignent-elles lors du brossage ?

Avez-vous la sensation que vos dents bougent ou se déplacent ?

Avez-vous des dents extraites ou cassées non remplacées ?

Occlusodontie

Souffrez-vous de maux de tête fréquents au réveil ?

Entendez-vous des craquements ou des bruits dans la mâchoire(articulations) ?

Sentez-vous une fatigue musculaire au niveau du visage ?

Avez-vous conscience de serrer ou de grincer des dents (jour / nuit) ?

Endodontie

Avez-vous les dents sensibles ?
Oui Non Au chaud Au froid Au sucre

Avez-vous des douleurs qui empêchent de dormir ?

Esthétique & Confort

Avez-vous une sensation de mauvais goût / mauvaise haleine ?

Quel est votre niveau de satisfaction concernant votre sourire (0 à 10) ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qu'aimeriez-vous améliorer ?

Blancheur

Alignement

Forme des dents

Anciens soins visibles (gris ou colorés)

Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus et m'engage à informer le praticien de toute modification ultérieure de mon état de santé.

Signature (Nom et Prénom).

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