Contacter le Cabinet Dentaire Lille Marais

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Votre dentiste à votre écoute. Votre partenaire santé bucco-dentaire.

Vous avez une question, vous souhaitez prendre rendez-vous ou votre dentiste vous oriente vers nous? Merci de nous contacter et de nous communiquer tout document utile (courrier d’orientation, radiographies). Notre équipe est à votre écoute pour répondre à toutes vos demandes.

comment prendre rendez-vous?

03 20 53 30 54

(possibilité de joindre des documents)

Notre localisation

Cabinet dentaire Lille Marais

57 rue Victor Hugo 59160 Lomme (Lille)

Situé au cœur du Marais, le cabinet est à quelques pas d’Euratechnologies. Pour vous y rendre, vous avez plusieurs options de transports en commun:

En Bus

- Ligne 10 : Vous pouvez prendre le bus à l'arrêt Léo Lagrange, qui est à environ 35 minutes de la Gare Lille Flandres. Le bus vous déposera juste en face du cabinet.

À Pied

Si vous préférez marcher, le trajet depuis le métro Canteleu (ligne 2) prend environ 20 minutes.

En voiture

Formulaire de contact

Information de contact

Nom

Prénom

Date de naissance :

Date de naissance

Téléphone

E-mail

Information pour la consultation

Motif de consultation

Votre message

Consignes pour Patients Orientés : Si vous êtes orienté.e.s par un autre praticien, merci de nous fournir le courrier de votre dentiste ainsi qu'une radiographie, et tout autre document utile.

Fichiers

QUESTIONNAIRE MEDICAL enfant

Nom et prénom de l’enfant

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Téléphone

E-mail

Date de naissance

Âge

Date du dernier examen dentaire

Nom du médecin traitant

Motif de consultation

ANAMNÈSE

Votre enfant a-t-il ou a-t-il eu des problèmes de santé ?
Oui non

Si oui, merci de préciser

Votre enfant prend-t-il des médicaments ?
Oui Non

Si oui, lesquels ?

Votre enfant fait il des hémorragies répétées (nez ou autre) ?

A-t-il déjà ou va-t-il se faire opérer ?
Oui Non

Si oui, pour quel motif ?

Votre enfant souffre t-il de troubles nerveux ?

Dépression Crise de nerf Vertiges Problèmes d’apprentissage

Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux ?
Oui Non

Si oui, merci de préciser

Est-ce la première visite de votre enfant chez le dentiste ?
Oui Non

Si non, à quand remonte la dernière visite ?

HABITUDES DE VIE

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Oui Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Quoi ?

Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons ?
Oui Non

Si oui

Que boit votre enfant pendant les repas et entre les repas ?
eau sodas sirop à l’eau lait jus de fruits

Quel dentifrice utilise t-il (marque, âge etc) ?

Quand votre enfant se lave t-il les dents ?

Supervisez-vous le brossage de votre enfant ?
Oui Non

Je le laisse faire seul Je le laisse commencer et je termine Je le laisse faire et je vérifie

Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Oui Non

Si oui, comment ?

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours pour habitudes de :
Succion du pouce Prendre la tétine Se ronger les ongles

ÉTAT BUCCO-DENTAIRE

Est-ce que des caries ont été remarquées dans le passé ?

Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitive) ?

A-t-il déjà eu un appareil ?

Votre enfant s’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
Oui Non

Si oui, comment ?

A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire ?
Oui Non

Si oui, le ou lesquels ?

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d’orthophonie ?

Votre enfant a-t-il déjà eu une anesthésie locale ?

A-t-il ou a eu des allergies ?
Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Est-ce qu’il pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Afin d’optimiser la prise en charge, pouvez vous les centres d’intérêt de votre enfant (loisirs pratiqués, héros préférés etc…) ?

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai immédiatement, toutes modifications concernant l’état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.

Signature (Nom et Prénom).

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Renseignements administratifs

Civilité
Madame Monsieur Autre/Neutre

Nom et Prénom(s)

Téléphone

E-mail

Né(e) le

Âge

Médecin traitant (nom / ville)

Adressé(e) / Recommandé(e) par

Motif de consultation

ANAMNÈSE (antécédents médicaux et chirurgicaux)

Étes-vous enceinte ?
Oui Non

Si oui, depuis combien de mois ?

Allaitez-vous ?
Oui Non

Maladies actuelles et/ou passées

Diabète

Est-il stable ?

Dernier taux HBA1C

Épilepsie

Année de la dernière crise

Hypertension / Troubles cardiaques

Précisez

Autres (citez-les)

Interventions chirurgicales (citez-les)

Allergies alimentaires, médicamenteuses ou autres (citez-les)

Traitements actuels ou passés

Anticoagulants

Précisez le médicament

Biphosphonates

Précisez le médicament

Radiothérapie

Précisez la zone concernée

Chimiothérapie

Précisez la zone concernée

Valve cardiaque

Précisez

Prothèse articulaire

Précisez

Autres (citez-les)

Fournir les ordonnances

HABITUDES DE VIE

Tabac

Nombre de cigarettes / jour

Vapotage

Nombre de vapotages / jour

Alcool

Évaluez votre niveau de stress quotidien (0 à 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Profession/Statut (Que faites-vous dans la vie?)

Hygiène

Combien de brossages de dents par jour ?

Brossez-vous la langue ?

Utilisez-vous des brossettes ?

Utilisez-vous du fil dentaire ?

Parodontologie & Implantologie

Vos gencives saignent-elles lors du brossage ?

Avez-vous la sensation que vos dents bougent ou se déplacent ?

Avez-vous des dents extraites ou cassées non remplacées ?

Occlusodontie

Souffrez-vous de maux de tête fréquents au réveil ?

Entendez-vous des craquements ou des bruits dans la mâchoire(articulations) ?

Sentez-vous une fatigue musculaire au niveau du visage ?

Avez-vous conscience de serrer ou de grincer des dents (jour / nuit) ?

Endodontie

Avez-vous les dents sensibles ?
Oui Non Au chaud Au froid Au sucre

Avez-vous des douleurs qui empêchent de dormir ?

Esthétique & Confort

Avez-vous une sensation de mauvais goût / mauvaise haleine ?

Quel est votre niveau de satisfaction concernant votre sourire (0 à 10) ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qu'aimeriez-vous améliorer ?

Blancheur

Alignement

Forme des dents

Anciens soins visibles (gris ou colorés)

Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus et m'engage à informer le praticien de toute modification ultérieure de mon état de santé.

Signature (Nom et Prénom).